原標(biāo)題：孕期皮膚瘙癢要緊嗎？淺談我們不了解的妊娠期并發(fā)癥——妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(相關(guān)資料圖)

“鐘醫(yī)生，我身上好癢，尤其是夜里，癢的睡不著，我快煩死了”，孕媽小青產(chǎn)檢時(shí)和鐘醫(yī)生抱怨道。查看身上并沒(méi)有皮疹，只有一道道撓癢癢的痕跡。鐘醫(yī)生警惕了起來(lái)，一查果然膽汁酸高達(dá)38umol/L,考慮是傳說(shuō)中的妊娠瘙癢癥（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，ICP）

? 啥叫妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥?

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，多見(jiàn)于妊娠中、晚期婦女，主要以皮膚瘙癢和黃疸、總膽汁酸升高（大于10umol/L）為主，瘙癢往往夜間較重，故孕婦易疲勞、失眠。ICP一般與遺傳、環(huán)境、女性性激素水平和免疫功能失調(diào)等相關(guān)。

? 得了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的有啥壞處？

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。膽汁酸分泌異常后，大量膽汁因?yàn)榕判共粫扯戳鬟M(jìn)血液，淤積在胎盤(pán)上，使胎盤(pán)絨毛間隙變窄，血流量減少，直接影響與破壞準(zhǔn)媽媽與胎兒之間的物質(zhì)交換與氧的供應(yīng)，會(huì)顯著增加胎兒功能缺血缺氧、羊水污染、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫和胎兒圍生期死亡率等，致使胎兒在妊娠期面臨死亡危險(xiǎn)。

對(duì)母體方面可能因體內(nèi)維生素K吸收障礙導(dǎo)致凝血功能異常，增加產(chǎn)后出血和代謝功能紊亂等風(fēng)險(xiǎn)。

? 我的癢會(huì)不會(huì)只是皮膚病，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥??？

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)癢與皮膚病的癢有區(qū)別，最為明顯的是瘙癢位置不同，最開(kāi)始出現(xiàn)在手掌和腳掌，然后漸漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，皮膚病瘙癢可發(fā)生在身體任何部位。多數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后2天內(nèi)消失，極少數(shù)可持續(xù)到產(chǎn)后1周以上。

另外肝內(nèi)膽汁淤積癥患者與皮膚病不同會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴有失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。多數(shù)產(chǎn)婦在2d內(nèi)消失，極少數(shù)可持續(xù)到產(chǎn)后1周以上。

少數(shù)孕婦瘙癢嚴(yán)重皮膚可見(jiàn)紅色搔抓痕跡；10%-15%患者伴有輕度黃疸，可于分娩后1-2周緩解。

但也要注意，瘙癢除了考慮ICP，如篩查膽汁酸正常水平，伴有皮疹等，仍需要皮膚科進(jìn)一步檢查。

? 為啥我會(huì)得妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥？

具有ICP高危因素的人群其發(fā)病率明顯升高，包括：（1）有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%～70%。（4）雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料；（5）人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加。

? 得了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥我該怎么自我監(jiān)測(cè)?

建議孕婦一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，特別是妊娠中晚期，必須警惕，及時(shí)就診化驗(yàn)肝功能，看膽汁酸的水平是否超標(biāo)，以排除妊娠期膽汁淤積癥，請(qǐng)醫(yī)生診斷用藥。特別是母親或姐妹曾患過(guò)妊娠期膽汁淤積癥的，患病風(fēng)險(xiǎn)更高，更要警惕。

其次，清淡飲食，多喝水、多吃蔬菜水果。保持運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，促進(jìn)膽汁酸排出。

最重要的是做好胎兒監(jiān)護(hù)，勤數(shù)胎動(dòng)（每天3次，每次1小時(shí)），適當(dāng)增加產(chǎn)前的檢查次數(shù)，每周一次胎心監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查肝功能及膽汁酸。

? 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥我該怎么看?怎么判斷嚴(yán)重程度？

輕度：血清總膽汁酸10-39.9μmmol/L；癥狀以皮膚瘙癢為主，相對(duì)輕微。

重度：血清總膽汁酸≥40μmmol/L；嚴(yán)重瘙癢；可伴有多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生兒窒息死亡史等。

? 患了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥醫(yī)生可能會(huì)給予怎樣的藥物治療，安全么？

首選熊去氧膽酸，和/或聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療。藥物劑量由產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)你的體重制定。上述藥物在產(chǎn)科治療ICP屬于成熟方案，藥物的安全性有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

? 患了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥我還能到足月么？還可以自然分娩么？

經(jīng)過(guò)藥物治療，如膽汁酸可控制在正?；蚪咏７秶?，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可繼續(xù)妊娠至足月。因此，胎兒的自我監(jiān)測(cè)及產(chǎn)科定期隨訪(fǎng)至關(guān)重要，要求：

胎動(dòng)：是自我評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便的方法。一旦出現(xiàn)胎動(dòng)減少、消失或胎動(dòng)頻繁往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧的可能性，應(yīng)立即就診。要求每日自測(cè)胎動(dòng)三次。

胎心監(jiān)護(hù)（NST）：一旦確診ICP，推薦孕32周起，每周1次，重度者每周2次。如ICP早發(fā)，可胎心監(jiān)護(hù)適當(dāng)提前。

產(chǎn)科超聲+胎兒臍動(dòng)脈血流：羊水指數(shù)可間接反應(yīng)胎盤(pán)功能，結(jié)合胎兒臍動(dòng)脈血流S/D比值，對(duì)于胎兒在宮內(nèi)有無(wú)缺氧有指導(dǎo)價(jià)值。一般推薦檢測(cè)頻率同胎心監(jiān)護(hù)。必要時(shí)可選擇超聲下胎兒生物物理評(píng)分，觀察胎兒胎動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力等指標(biāo)綜合判斷。

? 患了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥我還可以自然分娩么？

以下孕婦可考慮陰道分娩：（1）輕度ICP；（2）無(wú)其它產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者；（3）孕周一般ICP不宜超過(guò)預(yù)產(chǎn)期，如孕期監(jiān)測(cè)均正常，可待產(chǎn)至預(yù)產(chǎn)期。分娩過(guò)程中可考慮持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)縮短產(chǎn)程。

產(chǎn)后有什么注意事項(xiàng)？

一般產(chǎn)后瘙癢、黃疸癥狀可顯著好轉(zhuǎn)，膽汁酸也會(huì)迅速下降至正常水平，少數(shù)患者可能會(huì)持續(xù)到產(chǎn)后一周。建議產(chǎn)后定期復(fù)查膽汁酸，如有肝功能異?？蛇m當(dāng)予以保肝藥物治療。

因ICP可能在再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)，如有再次妊娠計(jì)劃，建議再次妊娠后告知產(chǎn)檢醫(yī)生既往ICP病史，加強(qiáng)再次妊娠的孕期管理。

小貼士：鐘醫(yī)生還告訴大家一個(gè)好消息，現(xiàn)在瑞金醫(yī)院產(chǎn)科針對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥率先開(kāi)展膽汁酸譜的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)了診斷和治療的精準(zhǔn)化，是患者的福音。

作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科 鐘慧萍主任