湯釗猷

癌細(xì)胞是由正常細(xì)胞突變產(chǎn)生，不能單靠消滅，需消滅與改造并舉。因此，“抗癌戰(zhàn)”宜改為“控癌戰(zhàn)”。“控癌戰(zhàn)”以預(yù)防為主，是結(jié)合早診早治和綜合治療的“消滅加改造的持久戰(zhàn)”，需強(qiáng)調(diào)六個(gè)整合。

■湯釗猷

百余年來，抗癌戰(zhàn)已取得一些成績，但尚未攻克，原因之一是僅關(guān)注了抗癌利器，忽視了戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)。醫(yī)學(xué)界一切努力旨在消滅癌，但是癌不同于傳染病“外敵入侵”的機(jī)制，而是機(jī)體“內(nèi)亂”所致。

癌細(xì)胞是由正常細(xì)胞突變產(chǎn)生，不能單靠消滅，需消滅與改造并舉。因此，“抗癌戰(zhàn)”宜改為“控癌戰(zhàn)”。“控癌戰(zhàn)”以預(yù)防為主，是結(jié)合早診早治和綜合治療的“消滅加改造的持久戰(zhàn)”，需強(qiáng)調(diào)六個(gè)整合。

消滅戰(zhàn)略與改造戰(zhàn)略的整合

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，直接殺滅肝腫瘤的療法(切除、放療、化療、肝動(dòng)脈結(jié)扎、射頻消融和抗血管生成劑等)均可通過缺氧、炎癥、免疫抑制等，導(dǎo)致上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化而促使殘癌轉(zhuǎn)移。如索拉菲尼雖抑制腫瘤延長生存期，但下調(diào)抑癌基因(HTATIP2)可促進(jìn)腫瘤播散。有研究報(bào)道，新輔助化療的保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)較多。

但有研究提示，免疫治療適于較小的腫瘤負(fù)荷，實(shí)際上支持“消滅與改造并舉”，即先消滅腫瘤，再用改造療法(如免疫治療)控制殘癌。在基本消滅腫瘤后，已出現(xiàn)一系列有助于調(diào)控殘癌的“改造療法”，如改造殘癌(三氧化二砷的分化誘導(dǎo));改造微環(huán)境(通過抗缺氧來控制癌轉(zhuǎn)移已成為研究新方向;我所在的研究團(tuán)隊(duì)近些年來發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可通過血管正?；纳迫毖醵种瓢┺D(zhuǎn)移;阿司匹林可改善炎癥，有助于降低前列腺癌死亡率);改造機(jī)體(包括神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和代謝等干預(yù))受到關(guān)注。神經(jīng)系統(tǒng)，尤為關(guān)注交感神經(jīng)作用，去神經(jīng)則可抑制癌細(xì)胞的生長與轉(zhuǎn)移。因此，癌細(xì)胞的神經(jīng)生物學(xué)亟需關(guān)注。兒茶酚胺因增強(qiáng)交感神經(jīng)而促進(jìn)胰腺癌發(fā)展。

前瞻性研究也提示，β受體阻滯劑(抑制交感神經(jīng))有助于預(yù)防黑色素瘤的復(fù)發(fā)，抗憂郁劑有助于抑制前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。新一代免疫治療劑備受關(guān)注，但免疫治療需要較好的全身免疫狀態(tài)，提示關(guān)鍵是保持患者較好的免疫狀態(tài)，并且免疫治療需要關(guān)注其毒性與限度。

內(nèi)分泌的干預(yù)治療仍需重視。對(duì)雌激素受體陽性乳腺癌的隨訪結(jié)果證實(shí)，10年的內(nèi)分泌治療有效，提示此類“改造”治療需長期應(yīng)用和隨訪，與“消滅”療法立竿見影的療效不同。

代謝干預(yù)療法近些年來也成為研究熱點(diǎn)，精氨酸可調(diào)控T細(xì)胞代謝，增強(qiáng)其抗腫瘤能力，而減少飲食中絲氨酸和甘氨酸，可抑制腫瘤生長，提高療效，酸中毒通過自吞噬和免疫抑制而促進(jìn)癌發(fā)展，提示又一個(gè)干預(yù)代謝的靶點(diǎn)。

單兵作戰(zhàn)與綜合治療的整合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療屬于一病一方對(duì)抗性治療。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌單細(xì)胞水平的多樣性，導(dǎo)致同一個(gè)腫瘤內(nèi)不同癌細(xì)胞對(duì)抗癌藥反應(yīng)各異;腫瘤內(nèi)的異質(zhì)性提示需綜合靶向;同時(shí)靶向癌變與炎癥通路可增效;嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞(CAR-T)療法也認(rèn)為雙通路(JAK-STAT)有望提高療效并減少毒性。鑒于癌癥為多基因參與、多階段形成的全身性、慢性和動(dòng)態(tài)變化的疾病，綜合治療為長遠(yuǎn)戰(zhàn)略方向。

我所在的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)含5味中藥的小復(fù)方“松友飲”，具有分化誘導(dǎo)、抗炎、抗缺氧和提高免疫的微弱作用，提示中醫(yī)治療自身即為一種綜合治療，但須長期應(yīng)用與觀察。

戰(zhàn)役速?zèng)Q與戰(zhàn)略持久的整合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)重于療效立竿見影的治療。1986年，1例45歲女性患者，其乙型肝炎表面抗原和甲胎蛋白均為陽性，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有多個(gè)直徑較大的腫瘤，手術(shù)見腫瘤分別為9 cm×8cm、6 cm×5cm，以及直徑為1～3 cm的腫瘤7個(gè)。預(yù)估該例患者的生存期僅為半年，但隨訪發(fā)現(xiàn)患者已生存30余年。

這一治療效果是“消滅加改造、持久、綜合治療”的結(jié)果。既有“一榔頭”的戰(zhàn)役速?zèng)Q，更有30年“持久戰(zhàn)”的戰(zhàn)略思想，包括第2年的姑息性切除，第8年的肺轉(zhuǎn)移切除和第28年的肝轉(zhuǎn)移射頻治療;另有包括混合菌苗、多年攻補(bǔ)兼施中藥、戰(zhàn)略藐視(積極樂觀)和戰(zhàn)術(shù)重視(28年后能發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā))的態(tài)度。

被動(dòng)治療與主動(dòng)參與的整合

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有醫(yī)生要“上知天文，下知地理，中知人事”的要求，希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底教授曾說“醫(yī)生不僅醫(yī)患，還應(yīng)醫(yī)患者”(整體水平);隨著科學(xué)進(jìn)步，1543年，布魯塞爾外科醫(yī)生韋薩里斯發(fā)表《人體結(jié)構(gòu)》(器官水平)，1858 年德國醫(yī)學(xué)家菲爾紹發(fā)表《細(xì)胞病理學(xué)》(細(xì)胞水平)，1953年發(fā)現(xiàn)DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu)(分子水平)，醫(yī)學(xué)由“整體”向“局部”深入，“治病”演化為“修理機(jī)器”。

曾經(jīng)有1 例肝癌手術(shù)切除患者，5 年內(nèi)復(fù)發(fā)4次，再切除和多次射頻消融仍未能控制;而改用干擾素和游泳輔助治療后即不再復(fù)發(fā)，生存期超過19年。這提示基本消滅腫瘤后，能否調(diào)動(dòng)患者自身潛力，關(guān)系重大。

我所在的研究團(tuán)隊(duì)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，適度游泳通過升高多巴胺，延長荷瘤鼠生存期，多巴胺可提高免疫功能抑制殘癌;適度游泳加服用方劑“松友飲”效果更好。多巴胺還可抑制NLRP3炎癥小體抑制炎癥反應(yīng)(炎癥促癌)。此外，有研究報(bào)道，通過大腦“獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)”可調(diào)控抗癌免疫，而多巴胺在“獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)”中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，癌細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展為一個(gè)進(jìn)化過程，該過程受到免疫微環(huán)境的相互影響。另外，適度運(yùn)動(dòng)可調(diào)控腫瘤微環(huán)境。

因此，患者的主動(dòng)參與有助于防癌和抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，尤其是生存方式，如戒煙少酒、平衡飲食、勞逸適度、邁開雙腿(適度運(yùn)動(dòng))、心胸開闊、減少炎癥和避免手機(jī)過度使用等。

高精尖新與多快好省的整合

“高精尖新”包括針對(duì)CTLA4/PD- 1免疫治療、CAR-T、各種分子靶向治療和基因治療等治療方法。但是，高精尖新也要一分為二，如最新的免疫治療也有1/3患者復(fù)發(fā);美國已批準(zhǔn)首個(gè)基因療法，1次治療費(fèi)用為48萬美元，一年復(fù)發(fā)率為64%。

40多年前，臨床上缺乏先進(jìn)療法，但發(fā)現(xiàn)1例肝癌患者已成為百歲“壽星”，這提示多快好省的辦法運(yùn)用得當(dāng)也可能有效，這包括大肝癌切除和4年后肺轉(zhuǎn)移切除的“消滅療法”，以及長達(dá)10年以上的“改造療法”。也有研究提示，槐耳顆粒有助于預(yù)防肝癌根治性術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)，屬于多快好省的案例。

洋為中用與中國思維的整合

過去閉關(guān)自守使中國在科技上落后于西方，未來洋為中用或?qū)⒊蔀槌B(tài)，而能否超越及如何超越成為亟需思考的問題。中國之所以能“站起來”和“富起來”，靠的非全盤西化，而是在中國思維基礎(chǔ)上吸取西方有價(jià)值的東西。

中華文明的精髓，如古代老子的“柔克剛”、孔子的“和為貴”、孫子的“以奇勝”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》等更是中華文明精髓在醫(yī)學(xué)上的體現(xiàn)，均可為“控癌戰(zhàn)”提供理論借鑒。

因此，“洋為中用”結(jié)合“中國思維”才是在“控癌戰(zhàn)”上超越西方的關(guān)鍵。要從需求出發(fā)，結(jié)合中國特色，兼顧和諧包容。

關(guān)鍵詞： 控癌戰(zhàn)