在成立一年零一個(gè)月之際，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，指出我國(guó)醫(yī)療保障制度建立運(yùn)行20多年，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，難以適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。

近日，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)外公開(kāi)《意見(jiàn)》的同時(shí)開(kāi)通了“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口”，醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目4項(xiàng)關(guān)系到全國(guó)13.5億參保人切身利益的核心編碼標(biāo)準(zhǔn)正式上線。按照《意見(jiàn)》要求，到2020年，醫(yī)保結(jié)算清單等其余11項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)也將落地使用。

“書(shū)同文，車同軌”，建立國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)及信息平臺(tái)，邁出了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立20多年來(lái)最關(guān)鍵的一步。

乍看起來(lái)，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化改革并不像國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購(gòu)那樣受到社會(huì)廣泛關(guān)注，但撥開(kāi)覆蓋在表面的技術(shù)性面紗，它卻代表著利用標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段來(lái)推動(dòng)復(fù)雜領(lǐng)域改革，推進(jìn)現(xiàn)代化國(guó)家治理意義深遠(yuǎn)的一步。

推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)療保障是世界公認(rèn)的治理難題，即使是像美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，仍然沒(méi)有找到妥善的解決方案。我國(guó)雖然已經(jīng)建立了覆蓋13.5億人口的基本醫(yī)療保障體系，但仍然存在著看病難、看病貴、藥品耗材帶金銷售、醫(yī)?；鸨O(jiān)管乏力等諸多突出問(wèn)題。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)所面臨的緊迫任務(wù)就是要解決這些難題。一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，這些問(wèn)題本質(zhì)上其實(shí)都是醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化不充分的表象，但是國(guó)家醫(yī)保局編制只有約80人，級(jí)別僅為副部，要按照傳統(tǒng)思維方式和工作模式來(lái)解決上述問(wèn)題，顯然不具備絲毫可行性。

醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化是深化醫(yī)改的一個(gè)抓手，但在國(guó)家醫(yī)保局成立之前，這項(xiàng)工作一直推進(jìn)非常緩慢，原因在于，2018年前，醫(yī)保職能分屬人社部、衛(wèi)健委、民政部等多個(gè)部門(mén)，“五龍治水、數(shù)出多門(mén)”成為當(dāng)時(shí)的常態(tài)。

這位人士表示，2018年的機(jī)構(gòu)改革將上述部門(mén)的醫(yī)保職能全部劃歸國(guó)家醫(yī)保局，擁有了完整管理權(quán)限的醫(yī)保局在歷史上第一次具備了統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的職能基礎(chǔ)。

國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林近期在《旗幟》雜志撰文指出，國(guó)家醫(yī)保局“要向改革要紅利，向管理要效益，向創(chuàng)新要活力，向服務(wù)要滿意”;而國(guó)家醫(yī)療保障局自組建伊始就大力推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。

國(guó)家醫(yī)保局釋放的這些信息表明了這個(gè)新部門(mén)要通過(guò)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建新型的醫(yī)保治理體系，解決醫(yī)保“沉疴痼疾”，撬動(dòng)醫(yī)療保障深層次改革的意圖。

從更加宏大的視角來(lái)看，我國(guó)面臨經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)和社會(huì)矛盾復(fù)雜多變的壓力，社會(huì)各界對(duì)推進(jìn)整個(gè)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的需求日益迫切，亟需探索高效精準(zhǔn)的政府治理模式和手段。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬表示，醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家治理體系中最復(fù)雜的一個(gè)領(lǐng)域。國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化，不管能推進(jìn)到什么程度，對(duì)國(guó)家治理體系和治理能力的提高都是巨大的。這項(xiàng)改革對(duì)于整個(gè)政府和其他各個(gè)部門(mén)也將有很強(qiáng)的示范意義。

至于這項(xiàng)工作的直接效果，第一財(cái)經(jīng)記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，2021年全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成之后，在人工智能和大數(shù)據(jù)等技術(shù)的加持之下，異地就醫(yī)包括異地門(mén)診報(bào)銷將更加便捷，藥品集中采購(gòu)將更加低價(jià)，打擊騙保也將更加有力。

醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)破除信息“孤島”

醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程是通過(guò)搭建“全國(guó)版”醫(yī)保信息平臺(tái)，來(lái)解決各地信息系統(tǒng)碎片化、業(yè)務(wù)功能差異大等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的信息互聯(lián)互通。

近日，國(guó)家醫(yī)保局在北京召開(kāi)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)座談會(huì)。相關(guān)行業(yè)專家，地方醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥、保險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)代表參加了會(huì)議。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)施子海在座談會(huì)上表示，國(guó)家醫(yī)保局一成立就把信息化工作提到了日程上，通過(guò)廣泛調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)主要還是伴隨其他的信息系統(tǒng)來(lái)設(shè)計(jì)的，同時(shí)還存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，系統(tǒng)分割，難以共享，區(qū)域封閉，孤島現(xiàn)象突出等問(wèn)題。

朱恒鵬表示，信息系統(tǒng)其實(shí)是醫(yī)保工作能夠落實(shí)的基礎(chǔ)。近年來(lái)所出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用增速快，醫(yī)療費(fèi)用不合理、大量的醫(yī)保資金浪費(fèi)甚至欺保騙保的現(xiàn)象，其中一個(gè)很重要的問(wèn)題就與信息化有關(guān)。

為了破除信息孤島，提供高質(zhì)量的醫(yī)保公共服務(wù)，國(guó)家醫(yī)保局從去年8月就開(kāi)始了建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)的前期準(zhǔn)備工作，并對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工程分為11個(gè)標(biāo)段進(jìn)行了公開(kāi)招標(biāo)。目前，醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工程絕大部分的公開(kāi)招標(biāo)工作已經(jīng)基本完成，東軟集團(tuán)、易聯(lián)眾、衛(wèi)寧科技等信息化廠商中標(biāo)勝出，阿里、騰訊等互聯(lián)網(wǎng)公司也中了部分標(biāo)的。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局6月30日公布的《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(下稱《公報(bào)》)，2018年參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)134459萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋。

也就是說(shuō)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)是一項(xiàng)直接影響這13.5億人的改革。第一財(cái)經(jīng)記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)采用“云+中臺(tái)”的技術(shù)方案，以適應(yīng)醫(yī)保信息量大、高頻應(yīng)用場(chǎng)景多等特點(diǎn)。重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容包括建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息基礎(chǔ)平臺(tái)和醫(yī)保信息系統(tǒng)、打造全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的推動(dòng)作用，提升“治理能力”。

具體來(lái)說(shuō)，正在建設(shè)的信息平臺(tái)專門(mén)設(shè)計(jì)了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)功能，為參保信息查詢、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)等提供應(yīng)用支持。公共服務(wù)應(yīng)用將使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證，以電子卡形式彌補(bǔ)實(shí)體卡使用的不便，并為第三方支付平臺(tái)提供接口。

阿里、騰訊等互聯(lián)網(wǎng)公司中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，也進(jìn)一步為實(shí)現(xiàn)更好的便民服務(wù)提供了技術(shù)保障。

騰訊公司政務(wù)云副總裁王景田表示，過(guò)去兩年，騰訊公司在全國(guó)80個(gè)城市試點(diǎn)了微信的醫(yī)保支付業(yè)務(wù)，覆蓋上萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括藥店)，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)繳費(fèi)全流程線上化，醫(yī)?；颊邟焯?hào)繳費(fèi)平均節(jié)省46.3分鐘，較好改善了老百姓的醫(yī)保結(jié)算體驗(yàn)。

異地門(mén)診報(bào)銷有望加速

施子海認(rèn)為，統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)，將為醫(yī)?；I資、待遇保障、支付制度、藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)、基金監(jiān)管等政策制定提供大數(shù)據(jù)支撐，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)便捷高效、醫(yī)保治理科學(xué)精細(xì)、基金運(yùn)行安全可持續(xù)，有利于全面推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

統(tǒng)一醫(yī)保編碼、建立國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)的諸多好處中，首先受到關(guān)注的是異地就醫(yī)問(wèn)題。第一財(cái)經(jīng)記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，統(tǒng)一編碼后，老百姓跨省異地就醫(yī)支付結(jié)算會(huì)更便捷高效，同時(shí)也將為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)一卡通、門(mén)診即時(shí)支付結(jié)算等打好基礎(chǔ)。

《公報(bào)》顯示，截至2018年底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5萬(wàn)家(2019年5月月報(bào)數(shù)據(jù)為1.8萬(wàn)家)，跨省住院患者超過(guò)500人次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，縣級(jí)行政區(qū)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2018年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬(wàn)人次，是2017年的6.3倍。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼全國(guó)統(tǒng)一之后，將增加異地就醫(yī)結(jié)算的便利性。同時(shí)也將為異地門(mén)診即時(shí)支付結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

6月初，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，提出積極穩(wěn)妥有序，探索推進(jìn)跨省門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算工作。長(zhǎng)三角地區(qū)要穩(wěn)妥有序地全面推開(kāi)跨省門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算工作，京津冀等有條件的區(qū)域可以探索開(kāi)展跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

目前跨省門(mén)診直接結(jié)算進(jìn)展最好的地區(qū)是長(zhǎng)三角地區(qū)，但這一地區(qū)現(xiàn)在也面臨著醫(yī)用耗材編碼不統(tǒng)一等問(wèn)題。近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的異地就醫(yī)月報(bào)數(shù)據(jù)中，還特別增加提示，提供包括上海、江蘇、浙江等跨省就醫(yī)相對(duì)集中的長(zhǎng)三角地區(qū)高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付有關(guān)規(guī)定。

北京德信行醫(yī)保全新大藥房有限公司副總經(jīng)理張日景認(rèn)為，目前全國(guó)的數(shù)據(jù)編碼不統(tǒng)一，各地的醫(yī)保報(bào)銷目錄不統(tǒng)一，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)品種在系統(tǒng)內(nèi)與醫(yī)保目錄進(jìn)行比對(duì)時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到不匹配的情況，這直接導(dǎo)致了不能進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算和費(fèi)用報(bào)銷，給顧客購(gòu)買和醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷帶來(lái)諸多不便。

張日景表示，此次編碼標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)保信息系統(tǒng)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的工作，能夠使全國(guó)的藥店為顧客提供方便、快捷、專業(yè)的服務(wù)，提高顧客的滿意度和獲得感。

帶量采購(gòu)有望獲更低價(jià)

通過(guò)國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定覆蓋醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)信息編碼和標(biāo)準(zhǔn)，還將為推進(jìn)藥品招采制度改革等醫(yī)療保障領(lǐng)域重點(diǎn)改革，提供技術(shù)支撐和科學(xué)引領(lǐng)。

福建省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)梁步騰表示，統(tǒng)一藥品醫(yī)院耗材的編碼，將實(shí)現(xiàn)全國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的透明化，讓老百姓用上放心藥、便宜藥。

《公報(bào)》中關(guān)于國(guó)家“4+7”帶量采購(gòu)情況的數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)中選25個(gè)品種，與試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%。11個(gè)城市對(duì)應(yīng)品種的藥品采購(gòu)費(fèi)用預(yù)計(jì)從77億元下降到19億元。

一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，現(xiàn)在帶量采購(gòu)的藥品量是試點(diǎn)公立醫(yī)院自行申報(bào)的，不能排除有些醫(yī)院為了能夠盡快完成試點(diǎn)用量，在上報(bào)時(shí)會(huì)有故意少報(bào)的情況，從而導(dǎo)致帶量采購(gòu)的“量”不足。但統(tǒng)一藥品醫(yī)院耗材的編碼，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)之后，國(guó)家醫(yī)保局將通過(guò)信息平臺(tái)直接拿到試點(diǎn)地區(qū)真實(shí)的藥品使用量。

“如果談判時(shí)拿著更大的‘量’去和藥企談，藥企也就愿意給出更低的價(jià)格，患者可以得到更多的實(shí)惠。”這位人士說(shuō)。

在朱恒鵬看來(lái)，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)一不僅僅能夠降低藥價(jià)，還能夠通過(guò)跨地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的比對(duì)，用醫(yī)保將患者引入外地低價(jià)醫(yī)院治療，從而打破大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷，使得醫(yī)保部門(mén)缺乏談判能力的現(xiàn)狀有所改善。

第一財(cái)經(jīng)記者也了解到，雖然制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題得到了解決，但是能否貫徹使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)的問(wèn)題依然存在。各地的醫(yī)院、藥店、醫(yī)生、護(hù)士、制藥企業(yè)、耗材企業(yè)等主體必須嚴(yán)格按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)填報(bào)錄入信息，才能確保真正發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的作用，真正解決醫(yī)保存在的各項(xiàng)問(wèn)題。而這些，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)家醫(yī)保局的職能范圍。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保 國(guó)家醫(yī)保局