實現(xiàn)信息共享，對大病保險、長期護(hù)理保險以及商業(yè)健康險產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新具有重要的支撐作用，是一個多方共贏的選擇。醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開將有利于保險公司打通數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)與經(jīng)驗在行業(yè)間融會貫通。高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開有利于保險公司在特殊病種、特殊人群上加強(qiáng)有針對性的全病程健康管理，降低非標(biāo)體未來疾病演化可能性。
長期以來橫亙在商業(yè)健康險發(fā)展道路上的數(shù)據(jù)壁壘有望被打破。《金融時報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）近期正在征求意見和建議。
“實現(xiàn)信息共享，對大病保險、長期護(hù)理保險以及商業(yè)健康險產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新具有重要的支撐作用，將會是一個多方共贏的選擇。”對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍在接受《金融時報》記者采訪時表示。
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數(shù)據(jù)孤島狀態(tài)亟待打破
海量、深層的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)是商業(yè)健康險創(chuàng)新的基礎(chǔ)。但是，長期以來，由于公立醫(yī)院與保險公司的合作意愿并不強(qiáng)烈，導(dǎo)致保險公司難以獲取診療信息等重要相關(guān)數(shù)據(jù)。
在此背景下，保險公司擬訂商業(yè)健康險產(chǎn)品費(fèi)率往往依賴于業(yè)內(nèi)發(fā)布的重疾表，或是基于過往的理賠數(shù)據(jù)、經(jīng)驗，數(shù)據(jù)信息的滯后性使保險公司難以進(jìn)行精準(zhǔn)的風(fēng)險控制，嚴(yán)重制約了商業(yè)健康險產(chǎn)品的創(chuàng)新腳步。
“由于保險公司長期缺乏基本醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)信息，盡管多年來通過基本醫(yī)保和再保等途徑不斷積累數(shù)據(jù)，但積累的大維度、全口徑、長周期的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)還是相對較少，導(dǎo)致保險公司醫(yī)療費(fèi)用管控風(fēng)險能力不足。在這種背景下，保險公司由于擔(dān)心醫(yī)療保險出現(xiàn)過度賠付的問題，往往選擇發(fā)展給付型的疾病保險?！北本┕ど檀髮W(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍說。
“我國商業(yè)健康險產(chǎn)品經(jīng)歷20年的發(fā)展，現(xiàn)在正處于更新?lián)Q代的階段。原先產(chǎn)品使用的重疾表等，是行業(yè)對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的總結(jié)；現(xiàn)在行業(yè)更多做補(bǔ)充性質(zhì)、保障性質(zhì)的產(chǎn)品，對風(fēng)險的管控要求行業(yè)對基本醫(yī)保的報銷比例、待遇水平等要有清晰的認(rèn)知，才能發(fā)現(xiàn)哪些群體是潛在的保險客戶、社保在哪些項目還存在保障不足。如果數(shù)據(jù)不打通，商業(yè)健康險產(chǎn)品的創(chuàng)新無疑面臨著很大困難?！蹦祥_大學(xué)金融學(xué)院保險學(xué)系教授朱銘來對《金融時報》記者表示。
在今年5月舉行的國新辦新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波介紹，在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，國家醫(yī)療保障局已在全國12個城市開展醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)。在試點(diǎn)城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫(yī)保相關(guān)信息，并且經(jīng)過個人授權(quán)以后，向商業(yè)保險公司開放相關(guān)個人信息，從而為參保人員在辦理商保投保、理賠申請等手續(xù)時提供更多便利。下一步，將會同相關(guān)部門積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促的適宜路徑和有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。
朱銘來強(qiáng)調(diào)，推動信息共享的關(guān)鍵問題在于如何保障數(shù)據(jù)安全和個人隱私。“數(shù)據(jù)如果被挪作商業(yè)用途，會對群眾造成騷擾，個人看病記錄外流，會造成對個人隱私的侵犯?！?/p>
除關(guān)注信息共享的數(shù)據(jù)安全性外，宋占軍認(rèn)為，現(xiàn)階段推動商保和醫(yī)保信息共享還面臨數(shù)據(jù)范圍不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)對接的機(jī)構(gòu)或程序不完善等問題。
多個險種發(fā)展有望受益
國家金融監(jiān)督管理總局和國家醫(yī)療保障局在《征求意見稿》中提出，在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險管控和信息化建設(shè)等方面實現(xiàn)合作共贏。
具體來看，《征求意見稿》顯示，雙方合作領(lǐng)域涉及6個方面。例如，通過大病保險、長期護(hù)理保險等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計保障方案，保證政策有效落地實施。
“數(shù)據(jù)打通后，大病保險、長期護(hù)理保險等由保險公司經(jīng)辦管理的業(yè)務(wù)將呈現(xiàn)更好的發(fā)展態(tài)勢?！敝煦憗肀硎荆@將有利于保險公司對基本醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，也有助于提升保險公司的風(fēng)險管控能力。
“大病保險本來就是社保與商保之間的合作與協(xié)調(diào)，數(shù)據(jù)共享有助于雙方實現(xiàn)更加順暢的運(yùn)作；在長期護(hù)理保險方面，數(shù)據(jù)共享則有助于保險公司進(jìn)一步發(fā)掘該險種的發(fā)展空間?！蓖鯂娬f。
在受訪專家看來，信息共享還將進(jìn)一步推動新產(chǎn)品的開發(fā)，豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品與服務(wù)的供給。例如，在長期醫(yī)療保險方面，實現(xiàn)信息共享有助于保險公司發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，對客戶群體實現(xiàn)有效劃分和風(fēng)險評估，實現(xiàn)產(chǎn)品定價與實際風(fēng)險趨同，降低逆選擇和道德風(fēng)險，提升保險公司開發(fā)推廣長期醫(yī)療保險的積極性。
《征求意見稿》還提出，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求等。
東吳證券研究報告認(rèn)為，非標(biāo)商業(yè)健康險對全面性、綜合性、長期性醫(yī)療數(shù)據(jù)支持有更高的需求，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享將實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)整合，加強(qiáng)數(shù)據(jù)在跨行業(yè)之間的應(yīng)用。在產(chǎn)品設(shè)計上，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開將有利于保險公司打通數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)與經(jīng)驗在行業(yè)間融會貫通，從而助力保險公司更好地設(shè)計非標(biāo)健康險產(chǎn)品。在非標(biāo)體風(fēng)險管理上，高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開有利于結(jié)合保險公司風(fēng)險管理專業(yè)優(yōu)勢加強(qiáng)未來風(fēng)險管控，在特殊病種、特殊人群上加強(qiáng)有針對性的全病程健康管理，降低非標(biāo)體未來疾病演化可能性。
《征求意見稿》顯示，國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局將在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。
“信息共享此前遲遲難以推進(jìn)是因為信息安全令各方尤其是醫(yī)保部門存有疑慮。此外，兩個平臺信息共享后的監(jiān)督與協(xié)調(diào)也是一個問題。因此，在推動兩個平臺實現(xiàn)信息共享的過程中，應(yīng)該著力做好信息安全與隱私保護(hù)，建立完善針對信息泄露和濫用事件的應(yīng)急管理機(jī)制和獎懲制度?！蓖鯂娬f。
朱銘來建議，除了在個人隱私方面設(shè)置有效的“防火墻”制度，在下一步兩個平臺數(shù)據(jù)共享與整合的過程中，還應(yīng)探索推動共同開發(fā)病種、藥品等方面的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)的使用效益。
