醫(yī)保目錄中限用規(guī)則開始全面影響藥品市場了。

4月24日，青海省醫(yī)保局印發(fā)新增（藥品）醫(yī)保智能審核監(jiān)控規(guī)則的通知，通知顯示，依據(jù)最新版醫(yī)保目錄，西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥有明確限制性條件的有721種，中藥飲片153種，共874種藥品使用受限，在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中相對應(yīng)有13804條藥品商品，由此可見醫(yī)保限用對藥品銷售影響范圍之廣。對1.34萬藥品商品，醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)中進行事前提醒、事中預(yù)警、事后扣款的原則。

【資料圖】

行業(yè)人士表示，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)運作核心建立審核規(guī)則，而醫(yī)保目錄支付限定是最容易落地審核規(guī)則，將醫(yī)保支付限用變?yōu)獒t(yī)保智能審核的規(guī)則后，這無疑將重度影響醫(yī)生的處方，在醫(yī)生每次處方時給提醒。

將醫(yī)保目錄中審核規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保智能審核規(guī)則的并不僅僅只有青海一個省份。

5月1日，海南省醫(yī)保局上線應(yīng)用的第一批普通門診違反藥品適應(yīng)癥智能審核規(guī)則將正式上線，本次上線的規(guī)則共27條，應(yīng)用環(huán)節(jié)包括事前提醒、事中預(yù)警和事后審核。

而27條上線審核規(guī)則，其制定的依據(jù)主要是國家醫(yī)保目錄中有支付限定的藥品，如百令膠囊、百令片、至靈膠囊等在進行審核時，僅限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化使用時，方能醫(yī)保報銷；如果不符合限定條件就予以報銷，則算違反藥品適應(yīng)癥的明確違規(guī)。

雖然只有27條規(guī)則，但每條規(guī)則下并非只包含一種藥品，如限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用方可報銷的規(guī)則下，就包括清開靈注射液、腫節(jié)風(fēng)注射液、魚腥草注射液、茵梔黃注射液、苦黃注射液、止喘靈注射液、刺五加注射液、香丹注射液、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）、血栓通注射液、冠心寧注射液等多款產(chǎn)品。

醫(yī)保智能審核已經(jīng)成為醫(yī)保局維護基金安全的重要手段。在對十三屆全國人大五次會議第4413號建議的答復(fù)中，國家醫(yī)保局表示，推進醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并動態(tài)更新。推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

采用醫(yī)保智能審核，很多省份已經(jīng)取得了明顯成效。

浙江省醫(yī)保局關(guān)于省十三屆人大六次會議衢52號建議的答復(fù)中表示，在2021年，省醫(yī)保局組織臺州市、金華市、嘉興市等12個市、縣（市、區(qū)），共同建設(shè)“醫(yī)保基金精密智控在線”重大應(yīng)用。該應(yīng)用目前已上線“基金運行風(fēng)險預(yù)警”“智能審核”“智能畫像”“大數(shù)據(jù)分析”等6個子場景，集成38類、175萬條醫(yī)保智能審核規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)診療用藥等行為“事前動態(tài)智判、事中全程智治、事后閉環(huán)智控”，2021年實現(xiàn)智能審核扣款3.28億元，實現(xiàn)基金監(jiān)管從線下現(xiàn)場監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上監(jiān)管，從人工監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)橹腔郾O(jiān)管，極大提高了監(jiān)管效率。

天津市醫(yī)保局官網(wǎng)4月17日發(fā)布《全面推進醫(yī)保智能審核織密扎牢“源頭管控”網(wǎng)》一文，文中表示，結(jié)合日常審核管理、飛行檢查、醫(yī)藥機構(gòu)反饋等線索，天津市醫(yī)保局不斷豐富其規(guī)則庫。運用事前彈窗提醒、事中彈窗預(yù)警、事后不予支付等措施，多場景規(guī)范醫(yī)師臨床診療行為，發(fā)揮了“鳴槍示警”的管理作用。2022年，觸發(fā)“事前”“事中”“事后”監(jiān)管智能審核規(guī)則費用分別為3.3億元、2139萬元和4373萬元。

顯然醫(yī)保智能審核規(guī)則確立中，各省會建立自己的規(guī)則庫，但相對來說，醫(yī)保目錄中的支付限定是醫(yī)保智能審核中，最容易落地、最快落地的規(guī)則。而醫(yī)保智能審核規(guī)則的全面落地，讓醫(yī)保支付限定就成為醫(yī)生處方藥品的重要考量標(biāo)準(zhǔn)之一，在醫(yī)生處方時進行提醒，這可能在很大程度上影響醫(yī)生處方，進而影響藥企銷售。

附：最新版醫(yī)保目錄中支付受限的874個藥品（來源：青海省醫(yī)保局）

關(guān)鍵詞：